Zdravotnictví - Diagnosis Related Group - DRG - platba za diagnozu.

Zachrání naše zdravotnictví DRG? Ano, pokud si to nezkazíme. To je volně citát dr. Vepřeka z roku 2006, který se mj. věnuje organizaci zdravotnictví.  Zatím k záchraně nedošlo, asi  to kdosi nějak kazil.  Čekají nás velké změny ve zdravotnictví. K lepšímu? K horšímu? Kde by se mělo začít? Heslo peníze až na prvním místě se ujalo, taky když se vyřeší nepořádky a nespravedlnosti v systému placení v českém zdravotnictví, vygeneruje to "samo" potřebné změny. Redukce lůžek, šetření v nákladech, přitom zachování kvality.  DRG je nástroj osvědčený ve světě a chce ho užít i česká vláda. Jak to vlastně funguje? Co se musí stát, aby to fungovalo i v ČR?

O platbě za diagnózu se mluví v ČR od poloviny  devadesátých let, používá ho i v Evropě kde kdo, pojišťovny se zjevně a reálně již tehdy připravovaly k jeho zavedení. Jako mnoho dobrých nápadů tento také zapadl, ale zdá se, že jen na čas a že pod tlakem ekonomických a jiných okolností se naši kapitáni ve zdravotnictví rozhodli (snad) udělat pořádek v platbách nemocnicím a tím položit základ k pořádku ve financování. Pokud se to nepovede, nepovede se nic.  DRG je nástroj, kterým to jde zjevně udělat, ale  není vyloučena ani varianta, že přestože se zavede DRG, naděje se nenaplní, protože se při jeho vadné implementaci ani nemohou naplnit .To, co se zde už několik let zkouší a částečně zavádí, sice nazývají DRG a také třeba  DRG alfa a kombinují s lecčíms, ale s nosnou ideou DRG to nemá nic společného. Jako obvykle, zatím česká třetí cesta.

Prodělal jsem za posledních 10  let několik školení o DRG a než jsem se pustil do psaní toho článku, proběhl jsem internet, abych věděl, co si může každý občan dohledat. Kupodivu , je to docela bída. Nejvýše postavené odkazy jsou plné technikálií a i pro mne málo čitelné a málo srozumitelné. Nicméně pro masochisty je uvádím.    http://nrc.cz/cs/vize-drg-2010-2013  http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group    http://drg.nrc.cz/      http://nrc.cz/cs/drg   Nakonec jsem našel čitelný text, sice trochu rozsáhlý a starší, ale dodnes víceméně platný a hlavně pochopitelný. http://is.muni.cz/  http://is.muni.cz/el/1456/jaro2006/PVEKZD/um/W6/DRG%20MALY.doc%20fakulta%201456...%20%22platba%20za%20diagnozu%22  článek DRG Malý.doc. 27.3.2006 a prezentace DRG Veprek.  Ale i tak vygenerovat z těchto textů důvod, proč právě DRG a proč v platbách nemocnicím je téměř všude využíván a vyhovuje  je z toho poněkud obtížné. 

Systém vznikl v USA z podobných problémů, jaké jsme viděli a vidíme u nás- výkonově placené zdravotnictví (z pojištění)  nemá dostatek regulačních mechanismů a nijak ho nelimitují ani pacienti, takže poskytovalo motivace k vyšetřování a léčení navíc, tedy i k penězům navíc,.... mnohdy se dá mnohé vysvětlit... Protože  pojišťovny hledaly systém, který by neměl tyto motivace, naopak, slušně zaplatil za léčení a vedl nemocnice k šetření svých nákladů při udržení dostupnosti a kvality, využily systém původně projektovaný ke sledování a vyhodnocování výsledků léčení i k placení. A aby to bylo pro nelékaře jednodušší a prakticky použitelné, také počítačově zpracovatelné, seřadily diagnózy do skupin dominantně podle stejnosti nákladů na léčbu (dále také podle medicínských důvodů....). Takže DRG skupina je vždycky soubor diagnóz, jejichž léčení nebo vyléčení stojí podobné peníze. Údaje vygenerovaly z výkazů různých nemocnic za léta léčení jednotlivých pacientů. Původně bylo základních skupin několik, posléze se postupně počet dostatečně rozšířil a rozvrstvil (podskupiny) tak, aby bylo možno postihnout většinu běžnějších nemocí, případů.

Systém má samozřejmě také regulace a kontrolní mechanismy, zohledňuje nemocnost různých pacientů, obtížnost  léčení , počet komplikací a má také mechanismy k tomu, aby se upravila  nově cena za toto léčení,  když se změní systém léčení zavedením nějaké nové, dražší metody.  Vytváří ekonomické motivace ke snižování nákladů, k nevyužívání nesmyslného navyšován pro pacienta  zbytečného vyšetřování a "nadléčování", ale současně velmi citlivě hlídá a kontroluje kvalitu výsledků zdravotnických zařízení a pokud se někdo dostane mimo vymezený koridor možných komplikací, je situace přešetřována...... Prostě jasná logika, zaplatíme každému za každého vyléčeného pacienta ( např. akutní apendicitida) nebo za každého hospitalizovaného a léčeného pacienta ve stejné skupině  stejně všem poskytovatelům léčebné péče. Hlavně je tento systém jasný a průhledný, což se jistě o dnešním systému plateb nedá říct, píši o tom také jinde na svém blogu (rušení nemocnic, pojištění a daň).

V čase se systém koriguje údaji ze všech nemocnic systému, tedy např. v ČR by to měly být údaji ze všech nemocnic ČR.  A tady začínají zádrhely. Důvod, proč chtějí pojišťovny a stát systém zavést je legitimní. Proč by nemohl plátce říct:cenu za  vyléčeného pacienta s apendicitidou (zánětem slepého střeva) v takové kvalitě určujeme na 30 tis Kč a dělejte co umíte? Pokud to umíte levněji se stejnou kvalitou, je to Váš zisk, pokud to neumíte za 30, pak to třeba nedělejte a zavřete lůžka, nebo hledejte jiný program, který umíte a můžete v tomto systému plateb dělat. Nebo třeba- přesvědčte pacienta, že Vám má dát navíc k naší platbě xy peněz, že jste tak dobří a nebo je u Vás natolik luxusní servis, že si to pacient rád zaplatí (připojištěním, v hotovosti...). V tom bych neviděl celkem problém a po úpravě zákonodárství je to jistě možné i v ČR. Proč se některým nemocnicím takový nápad líbí a jiným ale vůbec ne, vydedukuje tady jistě každý. Zvlášť pokud mu napovím, že rozdíly v platbách jsou mezi různými nemocnicemi desítky i více desítek procent za stejný případ. Všichni sice léčí v ČR podle stejné vyhlášky, ale s jinak nastavenou výškou plateb (po přepočítání do systému DRG to může dělat mnoho desítek i stovku procent), DRG se používá zatím jako kontrola a částečně k placení, ale s individuálně nastavenými parametry- nikoliv podle určené hladiny, nikoliv podle průměru v celé ČR.

Platba za diagnózu (DRG) je založena na tom, že se v principu platí za vyléčeného pacienta, nebo za "diagnózu". Všem stejně. Systém po jeho zavedení se řídí tak, že se nastavuje  base rate (z celostátního průměru!), jakási základní platba za jednotku.  Velikost platby za konkrétní Dg. je daná násobkem tohoto čísla. Vztah mezi cenou různých skupin a podskupin  diagnóz je docela vytitrován lety ze sousedních států. Dá se také nastavit  průměrováním cen skupin diagnóz  v ČR. Prostě pojišťovna nastaví, co je ochotna zaplatit za konkrétní skupiny  diagnóz, respektive vyléčení pacienta s touto dg.  (nebo „zaléčení“)  a zaplatí to každému, kdo tuto službu v nastavené kvalitě poskytuje. Teda teoreticky. I v USA si kupodivu některé lobbistické skupiny vymohly zohledněni (velmi částečné) nákladů například podle  místa nemocnice- ve velkoměstě jsou přece vyšší platy než na venkově! Proč by mne to mělo zajímat jako plátce ale fakt nevím. Rohlíky a mléko si taky koupíte za podobné peníze, někdy dokonce ve velkoměstě levněji než na venkově. Tuším zde obrovský možný problém tlaku lobbistů, aby ta nebo ona nemocnice měla jiné, individuální, vyšší platby (base rate), protože to nebo ono. V komplikovanosti případů to jistě není, protože to ošetřuje systém pro drtivou většinu případů. Opravdu výjimečné případy se platí mimo systém. Takže kde že by to měl být problém?

Dalším opravdu velkým problémem je nastavení výšky base rate. Údaje k tomu pojišťovny mají, problém je, aby se snaha o šetření nepřehnala. Prostě nastavená výška base rate by měla být taková, aby odpovídala solidnímu standardu medicíny v ČR roku 2011 a aby tato platba pro většinu nemocnic a pro všechny případy byla realistická, mírně zisková. Protože  už se také stalo, že v Brazílii zavedli příliš nízký base rate a nemocnice na to reagovaly odmítáním některých (pro ně nerealisticky drahých) pacientů. To se ale v ČR stát nemůže. Jistě.

Logickým problémem je doba přechodu od dnešního hmm.... nepořádku do realisticky celostátně nastavených plateb DRG. (pokud se podaří nastavit a udržet a nenaimplementují se různá, "jistě vysvětlitelná" specifika). Patrně při okamžité 100% implementaci by část nemocnic ihned zkrachovala. Pokud vím, počítá se s přechodným obdobím cca 3 roky pro převod nemocnic z individuálně nastavených plateb do plného systému DRG. Délka tohoto přechodu možná odpovídá  stupni pořádku ve financování zdravotnictví, konec konců pojišťovny i nemocnice systém znají a využívají jeho "českou" variantu léta a příliš velký problém v technikáliích to nebude. Délka přechodu je totiž  rizikovým obdobím  možného lobbingu a hledání specifik nebo prostorem pro "opravdové" novátory a vynálezce. Měl by být co nejkratší.

Samostatnou otázkou je problém nároku (standardu) a jeho nastavení  a dále problém nadstandardu, nebo tedy péče mimo nárok a hledání možností jeho placení připojištěním, kooperace základního pojistného systému a připojištění, otázka solidarity v základním systému.... prostě problémů je mnoho, snad někdy příště.

Po zavedení DRG  v části nemocnic USA došlo okamžitě k uzavření 17% lůžek pro jejich nepotřebnost. Ty kapacity, které se mají zrušit si zrušily nemocnice samy pod tlakem konkurence. Možná je to lepší, než z nařízení politika nebo moudrého úředníka. Na tyto přebytečné kapacity totiž "ukázali" sami pacienti.

Zůstává mi naprosto nejasné, jak je možné, že podstatná část národa si na jednu stranu stěžuje na zdravotnictví a zdravotníky, tím také vlastně na systém fungování a placení nemocnic a současně s tím se naprosto z mého pohledu nepochopitelně  brání čemukoliv, co by mohlo toto (právem?) proklínané zdravotnictví změnit k lepšímu.